Spiraldynamik® Logo
🔒 DSG-konform

Patientenvereinbarung & Fragebogen

Liebe Patientin, lieber Patient
Wir bitten Sie, diesen Fragebogen sorgfältig auszufüllen. Der Zeitbedarf beträgt rund 10 Minuten. Ihre Angaben helfen uns, die Arzt- oder Therapiestunde gezielt und gut vorbereitet durchzuführen.Zu Ihrer Sicherheit: Es werden keine Informationen auf einer Webseite gespeichert. Der Versand an Sie und uns erfolgt als verschlüsselte E-Mail.
Besten Dank
Ihr Spiraldynamik®-Team

1
Person
2
Problem
3
Vorgeschichte
4
Interessen
5
Versicherung
6
Einwilligung
1
Angaben zu Ihrer Person
2
Das Problem
Zeichnen Sie Ihr Hauptproblem (a) und weitere Probleme (b, c…) in die Körperskizze ein – einfach auf die entsprechende Stelle klicken.
Hauptproblem (a) – rot
Weiteres (b) – blau
Weiteres (c) – gold
3
Was bisher geschah
1. Röntgen, MRI oder CT-Bilder
Nein, keine
JahrUntersuchungDiagnose
📎
Bilder & Dokumente hochladen
MRI, Röntgen, CT, Arztberichte – JPG, PNG, PDF
Mehrere Dateien möglich (max. 10 MB pro Datei)
oder hierher ziehen & ablegen
2. Fachärztliche Abklärungen
Nein, keine
JahrArzt / FachbereichDiagnose
3. Therapien / Medikamente / Spritzen
Nein, keine
JahrMethodeErfolg
4. Operationen am Bewegungssystem
Nein, keine
JahrWasErfolg
5. Operation aktuell vorgeschlagen?
6. Unfälle im Zusammenhang mit den Beschwerden
Nein, keine
JahrWasHeilung
4
Was ist Ihnen wichtig?
«Bewegung ist die beste Medizin!» – Wählen Sie aus, was für Sie persönlich relevant ist und wo Sie Potenzial für Ihren Heilungsprozess sehen.
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Gast-Therapeuten
Dürfen Gast-Therapeuten während der Therapiestunde dabei sein?
5
Versicherung & Hausarzt
Alle unsere Therapeuten sind EMR/ASCA/SNE anerkannt. Bitte erkundigen Sie sich bei Ihrer Zusatzversicherung bezüglich Kostenübernahme. Bei fehlender Deckung bis zu CHF 155 pro Therapieeinheit zu Ihren Lasten.
756...
Grundversicherung
Zusatzversicherung
KK Komplementär-Therapie:
Unfall- / IV- / Militärversicherung
Hausarzt & HMO
Sind Sie in einem Hausarztmodell (HMO) oder müssen Sie zuerst Ihren Hausarzt kontaktieren?
6
Datenschutz & Einwilligung

Datenschutzerklärung gemäss DSG

Wir, das Spiraldynamik Med Center & Praxen, erheben und verarbeiten Ihre persönlichen und medizinischen Daten ausschliesslich zum Zweck der Behandlung, Abrechnung und Qualitätssicherung. Rechtsgrundlage ist das schweizerische Datenschutzgesetz (DSG).

Verantwortliche Stelle: Spiraldynamik Med Center & Praxen, Zürich. Gerichtsstand Zürich, schweizerisches Recht.

Datenweitergabe: Intern (Arzt ↔ Physiotherapie) sowie extern an Leistungserbringer, Versicherungsträger, Trust Center / Inkassostelle und bei Praxisübergabe – nur soweit gesetzlich erforderlich.

Speicherdauer: Patientendaten werden gemäss gesetzlichen Vorgaben (mind. 10 Jahre) aufbewahrt.

Ihre Rechte: Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung sowie Datenübertragbarkeit. Widerruf jederzeit möglich.

Honorar & Tarife
Arztsprechstunde

Konsultation, Aktenstudium, Rezepte, Arztberichte, Telefone, Therapiebesprechungen und Hausbesuche gehen gemäss Tarmed zu Lasten der Grundversicherung bzw. Unfallversicherung. Fussdruck- und Rückenmessung und Bioimpedanz Messung je CHF 50.00 als Nicht-Pflichtleistung zu Ihren Lasten.

Physiotherapie

Wir arbeiten im Stundenrhythmus. Eine Behandlungsstunde kostet ca. CHF 155 – darin eingeschlossen 10 Min für Dokumentation und Wechselzeit. Der Physiotherapie-Anteil (ca. CHF 50 bzw. CHF 75) benötigt eine ärztliche Verordnung und wird direkt von der Grundversicherung bzw. Unfallversicherung bezahlt.1

Ergotherapie

Wir arbeiten im Stundenrhythmus. Die Ergotherapie wird gemäss Ergotherapietarifen 7601 und 7602 verrechnet. Die Rechnung geht in der Regel an Ihre Versicherung. Die Ergotherapie benötigt eine ärztliche Verordnung und wird direkt von der Grundversicherung bzw. Unfallversicherung bezahlt.

Spiraldynamik® Therapie

Der Spiraldynamik® Therapie-Anteil wird gemäss Komplementärtarif 590 (Position 1210 je 5 Minuten à CHF 12.94) verrechnet. Es besteht keine Leistungspflicht seitens der Versicherungen, weshalb die Rechnung im Regelfall2 an Sie geht. Erkundigen Sie sich bitte bei Ihrer Zusatzversicherung bezüglich einer allfälligen Übernahme dieser Kosten. Bei fehlender Deckung müssen Sie mit bis zu CHF 155 pro Behandlungsstunde zu Ihren Lasten rechnen. Unfallversicherungen übernehmen den Spiraldynamik®-Anteil nur in Ausnahmefällen und auf Antrag hin.

Spiraldynamik® 3D-Massage

Eine Behandlung dauert 60 Min. Eine Behandlungseinheit kostet CHF 155 (im 4er Abo CHF 540, gültig 6 Monate nach der ersten Behandlung), darin eingeschlossen sind: kurze Anamnese/Vorgespräch, Behandlung, kurzes Nachgespräch und Dokumentation. Die Behandlung wird über den Komplementärtarif 590 verrechnet. Es besteht keine Leistungspflicht seitens der Versicherungen, weshalb die Rechnung an Sie geht. Bei fehlender Deckung müssen Sie mit bis zu CHF 155 pro Behandlung zu Ihren Lasten rechnen. Unfallversicherungen übernehmen die Kosten nur in Ausnahmefällen und auf besonderen Antrag hin.

Sonderkonditionen

Therapiezeit 30 min inkl. 5 min für Dokumentation und Wechselzeit. Je nach Physiotherapieverordnung beträgt der Nicht-Pflichtanteil CHF 0 bzw. CHF 27.50 pro Sitzung. Besprechen Sie die Sonderkonditionen mit Ihrem Arzt oder Therapeuten.

Tageskurse & Training / Check-up

Tageskurse & Training: zu Ihren Lasten, Kassenbeiträge freiwillig.
Check-up: Die meisten Kassen beteiligen sich im Rahmen der persönlichen Vorsorge an den Kosten – ohne Franchisen-Beiträge zu erheben.

⚠️ Wichtig – Terminabsagen: Wenn ein Termin weniger als 24 Stunden vor dem Termin abgesagt oder nicht wahrgenommen wird, verrechnen wir eine No-Show-Pauschale von CHF 75. Bringen Sie uns nachträglich ein Arztzeugnis bei, das Krankheit oder Unfall bestätigt, entfällt diese Pauschale.

1 Gemäss den kantonal gültigen Taxpunktwerten

2 Ausgenommen jene Krankenkassen, bei denen das Tiers-payant-Verfahren im Rahmen der Zusatzversicherung zum Tragen kommt

Sie ermächtigen uns:
Pflicht
Datenaustausch: Medizinische Auskünfte intern (Arzt/Physiotherapie) und extern mit Leistungserbringern (z.B. Radiologie) auszutauschen.
Pflicht
Abrechnung & Datenweitergabe: Tiers garant / Tiers payant sowie Weitergabe an Trust Center, Ferienvertretung und Rechtsnachfolger.
Pflicht
Versicherungsträger: Weitergabe von Patientendaten gemäss geltendem Gesetz und Rechtsprechung der Gerichte.
Pflicht
Richtigkeit & Bedingungen: Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und akzeptiere die allg. Bedingungen inkl. No-Show-Pauschale bei Absagen unter 24 Stunden.
Pflicht
Honorar- und Tarife: Ich stimme den Honorar- und Tarifen zu.
Optional
Newsletter: Monatliche Informationen zu Medizin & Bewegung – jederzeit abbestellbar.
Ort, Datum & Unterschrift

Formular abgeschlossen

Ihr Patientenformular wurde erfolgreich ausgefüllt. Bitte PDF herunterladen und direkt an uns senden.

oder direkt senden

💡 «E-Mail senden» übermittelt das PDF automatisch an – kein E-Mail-Programm nötig.
📬 Sie erhalten anschliessend eine Kopie mit dem PDF an Ihre E-Mail-Adresse.

Spiraldynamik Med Center & Praxen · Alle Angaben werden vertraulich und gemäss DSG behandelt · Gerichtsstand Zürich
Spiraldynamik®

Newsletter anmelden

Monatliche Informationen aus der Welt der Medizin, Therapie & Bewegung – kostenlos & jederzeit abbestellbar.

Fast geschafft!
Wir haben Ihnen eine Bestätigungs-E-Mail gesendet.
Bitte klicken Sie auf den Link darin um die Anmeldung abzuschliessen.
Kein E-Mail erhalten? Bitte auch den Spam-Ordner prüfen.

Spiraldynamik Services GmbH · Hofwiesenstrasse 2 · 8057 Zürich